สปสช. อนุมัติเบิกจ่ายยาโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิก

19
รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงโสมรัชช์ วิไลยุค

เมื่อพูดถึงโรคข้ออักเสบเรื้อรัง (หรือโรครูมาตอยด์) หลายคนอาจเคยได้ยินกันมาบ้าง แต่อาจยังไม่ทราบว่าโรคนี้สามารถพบในเด็กเล็กไปจนถึงช่วงวัยรุ่นได้อีกด้วย เรียกว่า “โรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก” ซึ่งเป็นผลมาจากการที่ภูมิคุ้มกันทำร้ายตัวเองหรือภูมิคุ้มกันทำงานเกิน จนทำให้เกิดข้ออักเสบในเด็ก

รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงโสมรัชช์ วิไลยุค กุมารแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่ม คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิก ว่า โรคนี้เป็นโรคที่ยังไม่ทราบสาเหตุของการเกิดโรคแน่ชัด แต่ปัจจุบันเชื่อว่าเกิดจากสารพันธุกรรมบางอย่างที่ผิดปกติ ส่วนการอักเสบสามารถเกิดขึ้นได้เองหรืออาจได้รับการกระตุ้นด้วยปัจจัยบางประการ เช่น ภาวะติดเชื้อ โดยอาการแสดงหลัก ได้แก่ ไข้สูงอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ร่วมกับอาการข้ออักเสบ อาจมีผื่นแดงเวลาไข้ขึ้นและผื่นหายเวลาไข้ลง ต่อมน้ำเหลืองโต ตับม้ามโต เยื่อหุ้มปอดอักเสบ หรือ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

ความท้าทายในการวินิจฉัยโรคนี้คือผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคบางคนมีไข้สูงอย่างเดียวในตอนแรก แต่กลับแสดงอาการข้ออักเสบในภายหลัง จึงทำให้การวินิจฉัยกินเวลาพอสมควร แม้โรคนี้จะมีโอกาสพบไม่บ่อยนัก แต่อาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตหรือพิการได้หากผู้ป่วยเข้ารับการรักษาล่าช้า อุบัติการณ์ของโรคนี้ในต่างประเทศอยู่ที่ประมาณ 0.3 – 0.8 ต่อประชากร 100,000 คน ส่วนในประเทศไทยกลับอุบัติการณ์สูงกว่าประเทศในแถบยุโรปหรืออเมริกา อีกทั้ง โรคนี้ยังเกิดขึ้นได้ในเด็กอายุเพียง 7-8 เดือนไปจนถึง 16 ปี อายุเฉลี่ยของผู้ป่วยโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิกในประเทศไทยอยู่ที่ประมาณ 5 ขวบ

สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาต้องพิจารณาว่าผู้ป่วยมีอาการทางซิสเต็มมิกเด่น เช่น ไข้สูง ผื่น เยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ หรืออาการข้ออักเสบเด่น ถ้าอาการทางซิสเต็มมิกเด่น แพทย์จะพิจารณาให้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เช่น ยาไอบูโพรเฟน (ibuprofen) หรือ นาพรอกเซน (naproxen) หากผู้ป่วยอาการยังไม่ดีขึ้น ก็จะใช้ยาในกลุ่มสเตียรอยด์ เช่น เพรดนิโซโลน (prednisolone) ซึ่งถือว่าเป็นยาที่มีผลข้างเคียงกับผู้ป่วยเด็กค่อนข้างมาก นอกจากนี้ ยากลุ่มสเตียรอยด์ยังมีผลข้างเคียงหากใช้เป็นเวลานาน เช่น ทำให้เด็กสูงช้าลง เพิ่มความอยากอาหาร ทำให้น้ำหนักตัวเพิ่ม หน้ากลม และมีขนตามตัวเยอะขึ้น รวมทั้งเกิดภาวะการติดเชื้อได้ง่ายขึ้น

หากผู้ป่วยมีอาการข้ออักเสบเด่น ยาที่ใช้จะเป็นยากดภูมิคุ้มกันขั้นพื้นฐาน (disease-modifying antirheumatic drug) ที่มักใช้กันบ่อยๆ ได้แก่ เมโทรเทรกเซต (methotrexate) ซึ่งเป็นยารักษาโรคมะเร็งด้วย แต่สำหรับการรักษาโรคข้ออักเสบในเด็ก ขนาดยาจะต่ำกว่าการรักษาโรคมะเร็งมาก ส่วนยาใหม่ๆ ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา เรียกว่า ยามุ่งเป้า (ยากลุ่มสารชีวภาพ หรือ biologic agent) ซึ่งมีอยู่หลายชนิด

ปัจจุบันยาที่นิยมใช้ในประเทศไทยเพื่อรักษาโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิก ได้แก่ ยาโทซิลิซูแมบ ยาชนิดนี้ทำหน้าที่ยับยั้งโปรตีนที่ทำให้เกิดการอักเสบโดยตรง ผลข้างเคียงจึงน้อยกว่ายากลุ่มสเตียรอยด์ และออกฤทธิ์ได้เร็วกว่ายากดภูมิคุ้มกันขั้นพื้นฐาน ในการศึกษาที่ผ่านมาของคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดีพบว่าหากผู้ป่วยได้รับยาดังกล่าวภายใน 6 เดือนหลังจากการวินิจฉัย ผู้ป่วยราวครึ่งหนึ่งสามารถหายขาดและหยุดยาได้ ภายในระยะเวลาเฉลี่ยประมาณปีครึ่ง

ในทางกลับกัน ผู้ป่วยที่ดื้อยากดภูมิคุ้มกันขั้นพื้นฐาน และได้รับยาโทซิลิซูแมบช้า ยังไม่หายจากโรคและจำเป็นต้องให้ยากดภูมิคุ้มกันไปเรื่อยๆ ซึ่งอาจใช้เวลานานถึง 4-5 ปี ส่วนผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาโทซิลิซูแมบ จำเป็นต้องได้รับยาในกลุ่มสเตียรอยด์ขนาดสูงเป็นเวลานานจึงส่งผลให้ผู้ป่วยเด็กเตี้ยกว่าปกติ บางคนอาจมีกระดูกเปราะและหักง่าย อีกทั้งยังเกิดภาวะติดเชื้อได้ง่ายอีกด้วย ดังนั้น การเข้าถึงยาโทซิลิซูแมบอย่างทันท่วงทีในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิก จึงเป็นส่วนสำคัญที่ช่วยเปลี่ยนผลการรักษาและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยให้ดียิ่งขึ้นอย่างชัดเจน”

ล่าสุดที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มีมติอนุมัติให้ยาโทซิลิซูแมบเข้าไปอยู่ยาบัญชี จ(2) ทำให้ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ครบตามเกณฑ์ที่กำหนดโดยผู้เชี่ยวชาญโรคข้อและรูมาติสซั่มสามารถเข้าถึงสิทธิประโยชน์ด้านยาได้เพิ่มขึ้น ฉะนั้น ผู้ป่วยโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิกที่ใช้สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงสามารถเข้าถึงยาดังกล่าวได้เช่นเดียวกัน โดยในขั้นแรกของการรักษา แพทย์จะให้ยาโทซิลิซูแมบเป็นเวลา 21 เดือน และมีการเก็บข้อมูลติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิดว่า ในกรณีผู้ป่วยเข้าถึงยาได้อย่างรวดเร็วจะสามารถหยุดยาได้ภายใน 21 เดือนหรือไม่ เพื่อนำข้อมูลนี้ไปพัฒนาหรือแก้ไขปรับปรุงแนวทางการรักษาต่อไปในอนาคต

นายแพทย์กันย์ พงษ์สามารถ กุมารแพทย์โรคข้อและรูมาติสซั่ม สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี กล่าวถึงแนวทางการรักษาโรคนี้ไว้ว่า โรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิกมีรูปแบบการดำเนินโรค 3 ลักษณะ ได้แก่ แบบที่แสดงอาการครั้งเดียวแล้วไม่กลับมาเป็นอีกหรือเรียกว่า โมโนเฟสซิส (monophasis) แบบที่สอง ผู้ป่วยที่เคยหายจากโรคแล้วกลับมาเป็นซ้ำอีกครั้งหรือเรียกว่า โพลีไซคลิก (polycyclic) และแบบสุดท้ายคือมีการอักเสบเรื้อรังอยู่ตลอดเวลา ปราศจากระยะโรคที่สงบลงเลย (persistent)

แนวทางการรักษานั้น แพทย์มักเริ่มจากการให้ยาสเตียรอยด์ในปริมาณสูง แต่จะมีผู้ป่วยบางกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีนี้ แพทย์ก็จะพิจารณาให้ใช้ยากดภูมิต้านทานอื่นๆ รวมถึงยามุ่งเป้าแทน นอกจากยาที่ใช้ในประเทศไทยแล้ว ยังมียากลุ่มอื่นที่ยังไม่เข้าประเทศไทยอีกด้วย ส่วนระยะเวลาในการรักษา ที่ผ่านมาพบว่าสามารถรักษาผู้ป่วยเด็กให้หายได้เร็วสุดภายในระยะเวลา 6 เดือน – 1 ปี ในขณะที่ ผู้ป่วยบางรายแม้จะผ่านการรักษามาเกือบ 10 ปีแล้ว แต่ก็ยังหยุดยาไม่ได้

หากผู้ป่วยที่เป็นโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดซิสเต็มมิกมีโอกาสเข้าถึงแนวทางการรักษาที่เหมาะสมอย่างทันท่วงที โรคนี้ก็มีโอกาสรักษาให้หายขาดได้ ดังนั้น มติของที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งเล็งเห็นถึงความสำคัญและจำเป็นด้านการเข้าถึงยา และเห็นชอบให้เพิ่มสิทธิประโยชน์ให้แก่ผู้ป่วยตามหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สิทธิบัตรทอง) จึงมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งต่อโอกาสการเข้าถึงยาของผู้ป่วยจำนวนมาก ทั้งยังช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดียิ่งขึ้น ลดผลกระทบทางร่างกายและจิตใจ เหนือสิ่งอื่นใดยาที่เหมาะสมยังช่วยลดผลข้างเคียงจากการได้รับยากลุ่มสเตียรอยด์เป็นระยะเวลานาน และลดแนวโน้มที่จะเกิดความพิการในผู้ป่วยเด็กได้อีกด้วย