“หมอ รพ.สวรรค์ประชารักษ์” ชี้ “การตรวจสอบเบิกจ่ายชดเชยค่ารักษา” ช่วยเกลี่ยงบบัตรทอง ลดความคลาดเคลื่อนเบิกจ่าย ทั้งกรณีเบิกเกินหรือน้อยกว่าอัตราค่ารักษาที่ควรได้รับ แถมเป็นประโยชน์ต่อแพทย์ และผู้ป่วย เพิ่มความปลอดภัยในการรักษา ได้ข้อมูลเวชระเบียนครบถ้วนยิ่งขึ้น ทั้งส่งผลดีต่อการจัดทำ DRG ในอนาคต ย้ำไม่ใช่ระบบจับผิดแพทย์/รพ. พร้อมระบุหลักเกณฑ์การตรวจสอบ แพทย์ผู้มีประสบการณ์ตรวจสอบเวชระเบียนและหมอปฏิบัติงาน รพ.ร่วมระดมความเห็น
นพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์ นายแพทย์เชี่ยวชาญสาขาศัลยกรรม รพ.สวรรค์ประชารักษ์ จ.นครสวรรค์ แพทย์ผู้ร่วมตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
กล่าวว่า การตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ที่เป็นการสุ่มตรวจเวชระเบียนของแพทย์ที่ให้การรักษาผู้ป่วย ถือเป็นระบบการตรวจสอบปกติของการดำเนินกองทุนหลักประกันสุขภาพในทุกประเทศ โดยในส่วนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้มีการจัดทำระบบตรวจสอบและดำเนินมาอย่างต่อเนื่อง สาเหตุที่ต้องมีระบบการตรวจสอบนี้ เพื่อความถูกต้องของข้อมูลเบิกจ่ายค่าชดเชยและการใส่รหัสเบิกจ่ายตามระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group: DRG) ที่พัฒนาโดยสำนักพัฒนาโรคร่วมไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ซึ่งในระบบประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการต่างต้องมีระบบตรวจสอบเช่นเดียวกัน
ทั้งนี้หลักเกณฑ์การตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ที่ใช้ในปัจจุบัน มาจากการระดมความเห็นของแพทย์สาขาต่างๆ ที่มีประสบการณ์ในการตรวจสอบเวชระเบียน โดยอ้างอิง Standard Coding Guideline สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข, ICD-10 หรือ ICD-9-CM องค์การอนามัยโลก และแพทย์ที่ปฏิบัติงานอยู่ในโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วภูมิภาค โดยจะสุ่มตรวจเวชระเบียนของหน่วยบริการ โดยเฉพาะกลุ่มเวชระเบียนที่มีความคลาดเคลื่อนปริมาณมาก ซึ่งจะมีการแจ้งไปยังหน่วยบริการว่าจะสุ่มตรวจผู้ป่วยรายใด เพื่อให้จัดเตรียมข้อมูลให้ครบถ้วนก่อนการตรวจสอบ และหากหน่วยบริการไม่เห็นด้วยก็สามารถอุทธรณ์ได้
นพ.บริรักษ์ กล่าวว่า การตรวจสอบเวชระเบียนในการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทาการแพทย์ แม้จะดูเหมือนเป็นการจับผิดแพทย์หรือโรงพยาบาล แต่ข้อเท็จจริงเป็นการยังประโยชน์ให้กับหน่วยบริการเอง เพราะเป็นไปเพื่อไม่ให้เกิดความคลาดเคลื่อนการเบิกจ่าย ซึ่งจะส่งผลต่อการรับค่าชดเชยที่ไม่เป็นธรรมได้ ทั้งกรณีที่หน่วยบริการได้รับการชดเชยมากหรือน้อยเกินไปจากอัตราที่ควรได้รับ ซึ่งจะกระทบต่อหน่วยบริการในภาพรวมได้
“จากประสบการณ์มากกว่า 10 ปี ของการเป็นผู้ตรวจสอบเวชระเบียนในการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ พบว่ามีหลายหน่วยบริการที่ส่งข้อมูลคลาดเคลื่อน ทำให้เบิกค่าชดเชยมากกว่าหน่วยบริการอื่นที่ให้บริการลักษณะคล้ายกัน ซึ่งงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วหน้าเป็นแบบปลายปิดที่จำกัด และจัดสรรงบเป็นก้อนลงไปยังเขตเพื่อกระจายให้กับหน่วยบริการ ดังนั้นเมื่อมีหน่วยบริการที่เบิกค่าชดเชยในจำนวนมาก สูงกว่าอัตราบริการที่ควรได้รับ จะส่งผลให้หน่วยบริการอื่นได้รับค่าชดเชยลดลง”
นพ.บริรักษ์ กล่าวว่า ขณะเดียวกันการตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการรทางการแพทย์ยังเป็นประโยชน์ต่อตัวแพทย์เอง เพราะทำให้แพทย์ได้ทบทวนการรักษาจากการจดบันทึกเวชระเบียนและสรุปการรักษานี้ นำไปสู่การแก้ไขจุดบกพร่อง ทำให้เกิดความปลอดภัยต่อผู้ป่วยยิ่งขึ้น พร้อมกันนี้ยังทำให้เวชระเบียนผู้ป่วยมีความสมบูรณ์เพิ่มขึ้น สามารถดูข้อมูลการรักษาย้อนหลัง ทำให้เกิดการรักษาต่อเนื่องโดยเฉพาะในกรณีที่ส่งต่อ รวมทั้งหากเกิดปัญหา ทั้งนี้การบันทึกเวชระเบียนและสรุปการรักษานี้ไม่ได้เป็นการเพิ่มภาระให้กับแพทย์ เนื่องจากเป็นสิ่งที่แพทย์ต้องทำเป็นปกติอยู่แล้ว เพียงแต่อาจเพิ่มความละเอียดมากขึ้นเท่านั้น
นอกจากนี้ในการกำหนดค่า DRG เพื่อเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์ ในการคำนวณจะใช้ข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาย้อนหลังของหน่วยบริการ ดังนั้นหากการบันทึกเวชระเบียนมีความคลาดเคลื่อน ไม่เพียงแต่จะมีผลต่อการเบิกจ่ายชดเชยค่าบริการทางการแพทย์เท่านั้น แต่ยังทำให้ค่า DRG ที่จะจัดทำขึ้นในอนาคตมีความคลาดเคลื่อนไปด้วย ดังนั้นหากทุกหน่วยบริการมีการส่งข้อมูลที่ถูกต้องก็จะสร้างความเป็นธรรมต่อระบบสาธารณสุขในอนาคตที่ทุกคนต้องใช้ร่วมกัน รวมถึงยังเป็นข้อมูลที่ดีสำหรับใช้วางแผนเพื่อพัฒนางานสาธารณสุขของประเทศไทยได้อย่างมีคุณภาพด้วย
